Demande d’affiliation

Nom :
Prénom :

Date de naissance :
Sexe :  M F

Téléphone personnel :
Téléphone portable :

Adresse :
N°:
Code Postal :
Ville :

Email :

Merci de saisir ce code ci-dessous

Je désire devenir membre de l'Association du L! Bar, j'ai lu et compris les statuts. J'assure également que les informations complétées ci-dessus sont correctes. De plus, je déclare avoir lu, compris et accepté les Conditions Générales d'Utilisation de la Carte de Membre.

Lutry, le